Medicalizzazione: il DSM non cresce dagli anni Ottanta, le diagnosi sì

Per mezzo secolo la parola medicalizzazione è stata usata soprattutto come un’accusa. Indica il processo con cui pezzi ordinari della vita, il lutto, l’irrequietezza, la timidezza o l’invecchiamento, finiscono per essere definiti e trattati come problemi medici. La sua storia si racconta quasi sempre attraverso il manuale diagnostico della psichiatria americana, il DSM, cresciuto da un opuscolo sottile fino a un volume grosso come un elenco del telefono. La trama sembra chiara: a ogni edizione, la psichiatria si prende un altro pezzo di normalità.

È una storia vera, ma si ferma troppo presto. L’elenco dei disturbi ha smesso di allungarsi da molto tempo. A dilatarsi sono state piuttosto le soglie, le definizioni e la prontezza del pubblico a cercare un’etichetta. Lo scontro su che cosa sia normale si è trasferito dall’indice del manuale ai valori di cut-off, ed è lì che oggi si decide chi è malato.

Anche chi non ha mai aperto un manuale diagnostico ha qualcosa in gioco. Una diagnosi non si limita a descrivere. Apre la porta a una cura, a un sostegno scolastico o a una tutela sul lavoro, e fornisce alle persone le parole con cui raccontano a se stesse la propria vita. Sbagliare il confine costa in entrambe le direzioni: se è troppo stretto, la sofferenza resta senza cure; se è troppo largo, un disagio comune diventa una condizione da gestire per sempre.

La parola nasce in sociologia, non negli ambulatori

Il termine apparteneva alla sociologia prima che la medicina lo adottasse. Nel 1972 il sociologo della medicina Irving Zola descriveva la medicalizzazione come il fatto di rendere «la medicina e le etichette “sano” e “malato” rilevanti per una parte sempre più ampia dell’esistenza umana», e considerava la medicina un’istituzione di controllo sociale, un’autorità che stabilisce che cosa sia deviante. Il sociologo Peter Conrad, diventato il principale teorico del concetto, ne fornì la definizione operativa ancora oggi in uso: «un processo attraverso il quale problemi non medici vengono definiti e trattati come problemi medici, di solito in termini di malattie e disturbi». Il suo primo caso di studio, pubblicato nel 1973, riguardava l’ipercinesi nei bambini, la condizione poi ribattezzata ADHD.

Il picco polemico arrivò con Medical Nemesis del pensatore Ivan Illich, uscito nel 1975 e noto in Italia come Nemesi medica. Il libro si apre con una frase che non lascia margini: «L’istituzione medica è diventata una grave minaccia per la salute». Illich chiamò quel danno iatrogenesi e sostenne che fosse culturale oltre che clinico. Una società che consegna il dolore, la vecchiaia e la morte ai professionisti, scriveva, perde i propri modi di sopportarli.

Il DSM è cresciuto per tre decenni, poi si è fermato

I numeri alla base del racconto familiare vengono dal manuale stesso. Secondo una storia della classificazione psichiatrica firmata da Alina Surís, Ryan Holliday e Carol North sulla rivista Behavioral Sciences, il primo DSM, nel 1952, elencava 106 diagnosi in 130 pagine. La terza edizione del 1980, quella che ricostruì la psichiatria attorno a liste di sintomi, salì a 265. Poi la curva si appiattì: 292 diagnosi nella terza edizione rivista del 1987, 297 nel DSM-IV del 1994 e 298 nel DSM-5 del 2013, un volume che arrivava comunque a 992 pagine.

La crescita, poi, non è stata un ingranaggio a senso unico. Il caso più netto va nella direzione opposta. L’omosessualità sparì dalle ristampe della seconda edizione a partire dal 1973, sostituita prima da un «disturbo dell’orientamento sessuale» e poi eliminata del tutto entro il 1987. È demedicalizzazione, e appartiene alla stessa storia: il manuale ha sempre registrato il giudizio sociale quanto la biologia.

L’immagine popolare di un manuale che a ogni edizione inghiotte una nuova fetta di vita normale è quindi indietro di circa tre decenni. Dalla fine degli anni Ottanta il conteggio si è mosso appena. I tassi di diagnosi hanno continuato a salire lo stesso. L’espansione aveva trovato altre strade.

Tre strade portano dal normale alla diagnosi senza toccare l’elenco

La prima strada è la soglia. Una condizione resta nell’elenco, ma la linea che la definisce si sposta. La cardiologia offre l’esempio più pulito, perché la pressione arteriosa è un numero. Quando nel 2017 l’American College of Cardiology e l’American Heart Association abbassarono la soglia dell’ipertensione a 130/80, il ricercatore Paul Muntner e i suoi colleghi calcolarono sul Journal of the American College of Cardiology che la quota di adulti statunitensi con la condizione sarebbe salita a circa il 46%, contro circa il 32% con la vecchia definizione. Nessuno aveva inventato una malattia nuova. Milioni di persone avevano oltrepassato una linea che si era spostata verso di loro.

La seconda strada è l’allargamento della definizione, e il lutto è l’esempio più conteso della psichiatria. Il DSM-5 eliminò la cosiddetta esclusione per lutto, che impediva di diagnosticare una depressione maggiore a chi aveva appena perso una persona cara. Lo psichiatra Allen Frances, che aveva guidato la task force del DSM-IV, la mise tra le modifiche peggiori della nuova edizione e fece del lutto uno dei cardini di Saving Normal, l’attacco di un addetto ai lavori al DSM-5, all’industria farmaceutica e a quella che il sottotitolo chiama «la medicalizzazione della vita ordinaria». Nel 2022 la revisione del testo, il DSM-5-TR, introdusse il disturbo da lutto prolungato, con una salvaguardia scritta in risposta alle obiezioni del pubblico: per gli adulti devono trascorrere almeno dodici mesi dalla morte prima che la diagnosi possa essere posta, per i bambini sei.

La terza strada è la consapevolezza. In un articolo uscito nel 2023 su New Ideas in Psychology, gli psicologi Lucy Foulkes e Jack Andrews formulano quella che chiamano ipotesi dell’inflazione della prevalenza. Le campagne di sensibilizzazione, sostengono, possono far salire i tassi dichiarati in due modi insieme: aiutando alcune persone a riconoscere problemi reali passati inosservati, e spingendone altre a leggere un disagio comune come malattia, dopo di che l’etichetta può plasmare l’esperienza che nomina. Il loro lavoro è un invito a verificare l’idea, non una dimostrazione, e gli autori lo presentano proprio così.

Sotto tutte e tre le strade scorre una corrente commerciale. In Selling Sickness, pubblicato nel 2005, il giornalista Ray Moynihan e il ricercatore Alan Cassels analizzarono dieci condizioni comuni le cui definizioni erano state ampliate in modi che allargavano il mercato delle terapie. Per quella pratica resero popolare l’espressione «disease mongering», il commercio delle malattie.

Chi difende il boom delle diagnosi ha argomenti seri

La tesi opposta merita spazio nella sua versione più forte, perché la sostengono clinici seri e non soltanto le case farmaceutiche. Suona più o meno così. L’aumento delle diagnosi riflette soprattutto condizioni che c’erano sempre state e non avevano un nome. L’autismo nelle ragazze, l’ADHD negli adulti e la depressione negli uomini sono sfuggiti per decenni perché i criteri erano costruiti su stereotipi stretti. Un’etichetta è spesso l’unica porta verso un sostegno a scuola, al lavoro o nel sistema sanitario, e chiamarla medicalizzazione rischia di suonare come dire alle persone che la loro sofferenza non è reale.

Alcuni psichiatri si spingono oltre e giudicano il manuale troppo cauto, non troppo generoso. Su Psychiatric Times, nel marzo 2026, lo psichiatra Awais Aftab, professore associato clinico di psichiatria alla Case Western Reserve University, definiva i criteri del DSM «piuttosto conservativi» e sosteneva che «ampie porzioni della psicopatologia semplicemente non hanno un nome». I critici della tesi della sovradiagnosi colpiscono anche i suoi esempi più deboli. Su BJGP Life, la medica di base Elke Hausmann rimproverava al libro della neurologa Suzanne O’Sullivan, The Age of Diagnosis, di trattare il long Covid come un disturbo in gran parte psicosomatico e, nella sua lettura, di scegliere gli studi che tornavano utili. Recensendo lo stesso libro per Women in Neuroscience UK, Ciara Lee scriveva che «O’Sullivan presenta la sovradiagnosi dell’autismo come un fatto, nonostante si tratti di un tema contestato e ampiamente dibattuto».

Sottodiagnosi e sovradiagnosi escono dalla stessa macchina

La lettura di MCM è che i due schieramenti descrivono la stessa macchina da capi opposti. Sottodiagnosi e sovradiagnosi possono crescere nello stesso momento, perché colpiscono persone diverse. La bambina il cui autismo non è stato visto e il vedovo a cui viene dato un antidepressivo poche settimane dopo il funerale non sono aneddoti in concorrenza. Sono ciò che produce un sistema diagnostico quando le sue soglie vengono fissate senza uno scopo dichiarato.

È la parte utile della critica di Aftab, e taglia in entrambe le direzioni. «Le soglie del DSM non sembrano ottimizzare chiaramente nulla», scriveva. «Alcune soglie appaiono semi-arbitrarie per costruzione». Un valore di cut-off mai scelto per ottenere qualcosa non può difendersi da nessuna delle due accuse, quella di lasciare fuori le persone e quella di trascinarne dentro troppe.

Suzanne O’Sullivan, neurologa britannica, affila l’altra metà del problema. Il suo libro separa la sovra-individuazione, cioè scoprire una malattia prima di quanto qualsiasi cura possa aiutare, dall’ampliamento delle definizioni di malattia, a cui attribuisce buona parte del recente aumento delle diagnosi di ADHD e autismo. Recensendo il libro per Undark, la giornalista Lola Butcher ne riassumeva così l’accusa centrale: pazienti che ricevono «diagnosi mediche tecnicamente corrette ma che non portano loro necessariamente un beneficio». Le cifre citate sono pesanti: le diagnosi di ADHD tra i bambini statunitensi passate da meno del 6% a quasi il 10% in due decenni, e le stime sull’autismo negli Stati Uniti salite da un bambino su 150 nel 2000 a uno su 31 nel 2022. Nessuno dei due numeri, da solo, stabilisce se i nuovi casi siano riconoscimento o inflazione. Il sistema, così com’è, non è mai stato progettato per rispondere a questa domanda.

Il prossimo DSM vuole sfumare il confine stesso

Il dibattito ha adesso un appiglio concreto. Nel gennaio 2026 l’American Psychiatric Association ha pubblicato una tabella di marcia per il futuro del manuale, preparata da un comitato strategico presieduto da Maria Oquendo, direttrice del dipartimento di psichiatria dell’Università della Pennsylvania. Il documento propone di ribattezzare il volume Diagnostic and Scientific Manual e di organizzare la valutazione in quattro parti: fattori di contesto come le condizioni sociali ed economiche, marcatori biologici che vanno dalla genetica ai dispositivi indossabili, diagnosi con diversi gradi di specificità e gravità, e caratteristiche transdiagnostiche che attraversano i disturbi. L’obiettivo dichiarato è «far progredire il rigore scientifico, l’inclusività culturale e l’adattabilità, garantendo al tempo stesso che il DSM resti utile ai clinici».

Misurare il disagio lungo dimensioni cambia i termini del dibattito sulla medicalizzazione. Se i sintomi stanno su un continuum invece che in caselle del tipo presente o assente, non resta più un unico confine tra normale e patologico su cui litigare, ma solo una scala e una decisione su dove cominci la cura. Questo potrebbe chiudere la guerra delle categorie. Potrebbe anche rendere i valori di cut-off ancora meno visibili di oggi, e proprio lì si è consumata gran parte dell’espansione da quando l’elenco ha smesso di crescere.

I fatti accertati e le questioni ancora aperte

La parte documentata è solida. Il numero di diagnosi del DSM si è moltiplicato per due e mezzo tra la prima e la terza edizione ed è rimasto quasi immobile dalla fine degli anni Ottanta. L’omosessualità è stata eliminata. L’esclusione per lutto è caduta con il DSM-5 e il disturbo da lutto prolungato è entrato con il DSM-5-TR. La linea guida statunitense del 2017 sulla pressione ha spostato sulla carta circa un adulto americano su sette nella categoria degli ipertesi, mentre l’APA progetta ora un manuale fondato in parte sulle dimensioni.

La parte contesa è altrettanto chiara. Nessuno ha stabilito se l’aumento dei tassi di autismo, ADHD, ansia e depressione rifletta soprattutto riconoscimento o inflazione. Se le campagne di sensibilizzazione aiutino o alimentino il problema resta, nelle parole stesse di Foulkes e Andrews, un’ipotesi da verificare. E se un manuale dimensionale renderebbe le soglie più oneste o più difficili da vedere dipende da scelte che l’APA non ha ancora compiuto.

Il verdetto di MCM: la domanda utile non è più se la medicina abbia colonizzato la vita normale, un’accusa che calzava a un manuale che raddoppiava di volume e calza molto meno a uno rimasto fermo. La domanda è chi fissa ogni soglia, che cosa quella soglia debba ottenere e se qualcuno controlli che le persone catturate ne escano davvero meglio. Finché il prossimo manuale non darà una risposta scritta, il normale continuerà a essere definito nelle clausole in piccolo, quelle che nessuno legge ma che decidono chi entra.

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